Ärztliche dokumentation muster

Tabelle 2 zeigt die unbereinigten Erfüllungsraten der fünf Messgrößen der Qualität der Krankenaktendokumentation für Internisten und Kinderärzte. Denken Sie daran, dass Sie Ihren Fall für andere medizinische Fachkräfte und nicht für die breite Öffentlichkeit schreiben und präsentieren. Es kann akzeptabel sein, medizinische Terminologie in vielen Fällen zu verwenden. Wenn Ihre Notizen Teil der permanenten Aufzeichnung des Patienten sein werden, stellen Sie sicher, dass Sie wissen, welche Abkürzungen akzeptabel sind. Wenn Sie nur schreiben, um etwas zu haben, wenn Sie einen Fall präsentieren, Sie, welche Abkürzungen Sie wählen. Cradock J, Young AS, Sullivan G: The accuracy of medical record documentation in schizophrenia. Journal of Behavioral Health Services & Research. 2001, 28: 456-465. Die Bestimmung der Korrelationen von qualitativ hochwertigen Krankenaktendokumentationen könnte daher zu Bildungsprogrammen und anderen Interventionen führen, um die Dokumentation zu verbessern, aber nur wenige Studien haben die Korrelationen der Qualität der Diagrammdokumentation genau untersucht [7]. Wir haben daher die vorliegende Studie durchgeführt, um die Dokumentationsraten der Qualität von Pflegemaßnahmen in einer ambulanten Primärversorgungspraxis zu messen, die eine EMR nutzt. Wir wollten auch die Variablen auf Arzt- und Patientenebene untersuchen, die mit der Qualität der Krankenaktendokumentation korrelierten.

Wir untersuchten die abstrahierten ambulanten elektronischen Krankenakten von 834 Patienten, die 1998 von 117 Internisten und 50 Kinderärzten an 14 Praxisstandorten versorgt wurden. Gill JM, Ewen E, Nsereko M: Auswirkungen einer elektronischen Krankenakte auf die Qualität der Versorgung in einem Primärversorgungsbüro. Delaware Medical Journal. 2001, 73: 187-194. – Zeitliche Muster: Zeitliches Muster bezieht sich darauf, ob Symptome ein festgelegtes Muster haben, wie z. B. jeden Abend auftreten. Diese Studie gab einen neuen und wertvollen Einblick in die Qualität der Krankenaktendokumentation von Hausärzten unter Verwendung eines elektronischen Krankenaktensystems in einer ambulanten Versorgung und ermöglichte die Beurteilung der Korrelation zwischen Arzt- und Patientenmerkmalen und die Qualität der Krankenaktendokumentation. Zu den Stärken der Studie gehörte die Probenahme von Ärzten und Patienten aus 14 Praxisstandorten, einschließlich der Pädiatrie und der Inneren Medizin, sowohl in städtischen als auch in Vororten; das systematische Überprüfungs- und Entnahmeverfahren für Medizinische Aufzeichnungen unter Verwendung von Qualitätsmaßstäben der Dokumentation, die mit weithin akzeptierten NCQA-Maßnahmen zur Qualität der Pflege in Einklang steht; und die hierarchischen (mehrstufigen) statistischen Modellierungstechniken zur Steuerung von Clustering und zur potenziellen Verwechsgung durch Variablen auf der Ebene des Arztes und des Patienten. Wenn Sie Ihre klinischen Rotationen in der medizinischen Schule beginnen, müssen Sie irgendwann einen Patienten präsentieren, um auf Runden zu diskutieren.

Das Team, bestehend aus Krankenschwestern, Bewohnern und behandelnden Ärzten, wird Sich Ihre Präsentation anhören, um sich ein Bild davon zu machen, was mit dem Patienten vor sich geht. Die Informationen müssen korrekt, gut organisiert und prägnant sein. Eine dritte Einschränkung ist die Möglichkeit, dass nicht gemessene Abweichungen im “Fallmix” für Unterschiede in der Dokumentationsqualität verantwortlich sein könnten. Beispielsweise ist es bei Ärzten mit allgemein kränkeren Patienten möglicherweise weniger wahrscheinlich, Gesundheitspflegeprodukte zu dokumentieren, wie z. B. die Einhaltung der Screening-Richtlinien. Umgekehrt könnte von Ärzten erwartet werden, dass sie die Medikamente, Allergien und den Impfstatus chronisch kranker Patienten sorgfältiger dokumentieren. Ein sehr grobes Beispiel folgt für einen Patienten, der nach einer Blinddarmoperation überprüft wird. Dieses Beispiel ähnelt einer chirurgischen SOAP-Note; medizinische Notizen sind in der Regel detaillierter, vor allem in den subjektiven und objektiven Abschnitten.